Pranešti apie įtariamą nepageidaujamą reakciją į UAB ,,MRA" produktą

Informaciją, kurią jūs pateiksite puslapio apačioje esančioje formoje, UAB ,,MRA" panaudos tiriant įtariamą nepageidaujamą reakciją į UAB ,,MRA" produktą. Jei tyrimui reikės daugiau informacijos, mes susisieksime su jumis (labai prašome formoje nurodyti savo telefono numerį) ir/arba susisieksime su produktą paskyrusiu gydytoju ir/arba sveikatos priežiūros įstaiga, kuriuos jūs nurodysite šioje formoje.
Pagal galiojančius Lietuvos Respublikos teisės aktus, UAB ,,MRA" gali tekti pranešti apie jūsų nurodytą nepageidaujamą reakciją į vaistą Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai ar kitoms valstybės institucijoms.

Mes užtikriname, kad jūsų asmens duomenys bus apsaugoti nuo praradimo ar neteisėto atskleidimo, įskaitant ir šalis, neįeinančias į Europos Ekonominę erdvę, kur teisiniai asmens duomenų apsaugos standartai gali skirtis nuo Europos Ekonominėje Erdvėje galiojančių.

Jūsų inicialai: *
Amžius (metais): *
Lytis: *
Jūsų gydytojo vardas, pavardė: *
Gydymo įstaiga: *
Vaisto pavadinimas: *
Įtariama nepageidaujama reakcija į vaistą: *
Jūsų telefonas: *
Patvirtinimo kodas: *
Prašome šiame langelyje pažymėti, kad sutinkate, kad jūsų asmens duomenys bei informacija apie Jūsų būklę ir/ar gydymą būtų naudojami pagal aukščiau apibrėžtas sąlygas bei pateikiami nurodytiems subjektams ar institucijoms: